經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)和傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有較大差別，在上世紀(jì)80年代，國外臨床開始報(bào)道了椎間孔鏡技術(shù)的應(yīng)用，直至今日，該技術(shù)已經(jīng)發(fā)展了40多年，且取得了一定的效果，大量臨床研究證明，椎間孔鏡技術(shù)和傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，創(chuàng)傷性更小、手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后并發(fā)癥更少，且手術(shù)效果更佳。

椎間孔鏡的操作介紹

1 設(shè)備和器械椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)包括有工作導(dǎo)管、工作導(dǎo)桿、實(shí)時(shí)顯示系統(tǒng)、鏡頭、光纖、擴(kuò)孔磨鉆、骨鑿、可彎曲的神經(jīng)剝離子、抓鉗，可屈性射頻電極、C臂機(jī)、射頻機(jī)等。

2 麻醉和臥位患者采取的體位大多為俯臥位，在可透視U形墊上懸空患者腹部，從而減少壓迫，降低靜脈出血量。利用0.5%利多卡因?qū)嵤┚植柯樽恚g(shù)中采取芬太尼維持鎮(zhèn)靜。國外有學(xué)者認(rèn)為，在側(cè)臥位下進(jìn)行手術(shù)，可以在患者身下墊一個(gè)墊枕，從而保證患者患側(cè)椎間孔能夠正常開放，引導(dǎo)硬膜囊向?qū)Σ咂?，更加利于術(shù)者的操作。另外，這種臥位也能幫助患者手術(shù)過程中穩(wěn)定呼吸，從而增加了手術(shù)安全性。有學(xué)者對(duì)于不同體位下，椎間孔鏡治療腰椎間盤突出的研究進(jìn)行整理，其認(rèn)為，患者采取俯臥位時(shí)腹部壓力最大，此時(shí)患者的呼吸受體位影響較為嚴(yán)重，特別是某些老年患者，也有麻醉師認(rèn)為患者采取側(cè)臥位的效果要明顯優(yōu)于俯臥位。對(duì)于第三、四腰椎間盤突出且神經(jīng)根受壓迫的患者來說，如果采取俯臥位進(jìn)行手術(shù)，患者耐受度相對(duì)較低。側(cè)臥位雖然有較多優(yōu)點(diǎn)，但也存在局限性，在側(cè)臥位下，術(shù)者只能進(jìn)行單側(cè)操作，不能在不移動(dòng)的前提下對(duì)雙側(cè)進(jìn)行操作。

3 標(biāo)記并穿刺定位在C臂機(jī)下，手術(shù)節(jié)段的情況能夠觀察明顯，從而有利于皮膚進(jìn)針點(diǎn)的把控。在正位透視下，首先要確定患者腰椎棘突的中線和經(jīng)椎間盤上部的水平線。而在側(cè)臥位的透視下，則需要標(biāo)定一條側(cè)位線，此線位于椎間盤上部，另外沿著椎間隙傾斜的方向劃定一條線，這兩條線的交叉點(diǎn)可以作為穿刺部位。如果患者突出部位位于第五腰椎或第一骶椎椎間盤，則除上述兩條線外，還需要再標(biāo)定出手術(shù)一側(cè)髂棘最高連線和第五腰椎或第一骶椎的水平線。在側(cè)臥位下，經(jīng)C臂機(jī)透視，標(biāo)定兩條線，一條位于第一骶椎到椎體后上部側(cè)位線，兩條線的相交部位可以確定為穿刺點(diǎn)。

在進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)之前，尤其是腰椎手術(shù)或采取外側(cè)入路的手術(shù)，可以先通過腹部CT確定進(jìn)針部位，同時(shí)也能確定工作套管的具體線路，這樣能夠保證對(duì)患者腹腔內(nèi)器官的損害降到最低。第三代脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)和脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的穿刺方法十分相似，但是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的穿刺角度明顯大于第三代脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)，并且前者的穿刺路線更加貼近于水平線上，所以穿刺點(diǎn)兩側(cè)距離中線更加遙遠(yuǎn)。

在臨床中，患者性別、體型和突出部位的不同都會(huì)影響穿刺部位的選擇，采取第三代脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)治療第三、四腰椎突出，可以將進(jìn)針點(diǎn)選擇在棘突旁8~10cm處。第四、五腰椎突出選擇為10~12cm處，第五腰椎和第一骶椎突出選擇為12~14cm，進(jìn)針角度控制在15~25?，向患側(cè)椎間孔進(jìn)針，而脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)的穿刺點(diǎn)更加偏向外側(cè)。在手術(shù)中不需要將椎間孔擴(kuò)大的患者，其手術(shù)進(jìn)針位置一般在正位透視下椎弓根中心點(diǎn)連線，側(cè)位透視下相鄰椎體椎間盤后部中點(diǎn)部位。而需要將椎間孔擴(kuò)大成型的患者，特別是在第五腰椎和第一骶椎節(jié)段，穿刺部位通常選擇患者上關(guān)節(jié)突出部位并偏向背部。

在穿刺針進(jìn)入患者突出部位椎間盤后，將0.5利多卡因注射在纖維環(huán)周圍，繼而繼續(xù)將穿刺針推向患者椎間盤中央部位，然后取出針芯，注入美藍(lán)和造影劑，比例為1:3。置入導(dǎo)針后，以導(dǎo)針為中點(diǎn)，做一0.7cm切口，沿著導(dǎo)針的方向?qū)④浗M織擴(kuò)張器和工作套管置入患者體內(nèi)，同時(shí)需要注意保護(hù)出口部位神經(jīng)根。工作套管進(jìn)入患者椎間孔后，再將椎間孔鏡置入其中。利用2500mL生理鹽水+1mg腎上腺素+16萬U慶大霉素沖洗患者病灶部位，然后通過內(nèi)鏡觀察，如果發(fā)現(xiàn)髓核藍(lán)染，就可以利用髓核鉗抓取突出部位的椎間盤組織，然后按著從尾到頭的原則進(jìn)行切除，在切除的過程中需要注意保護(hù)相同階段的出口神經(jīng)根，手術(shù)操作盡量遠(yuǎn)離神經(jīng)根，避免對(duì)神經(jīng)造成損傷或刺激。

椎間盤側(cè)隱窩的脂肪和搏動(dòng)的神經(jīng)根出現(xiàn)后，即可視為椎間盤切除干凈。在手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者應(yīng)該仔細(xì)檢查椎間盤的情況，同時(shí)明確硬膜外脂肪、神經(jīng)根以及后縱韌帶是否收到損傷，確認(rèn)無誤后在進(jìn)行止血、封閉、纖維環(huán)成型開創(chuàng)操作，拔除套管，將切口包扎起來。

維修案例分析

維修型號(hào)：MAXMORESPINE椎間孔鏡1002-TS 001；

損壞情況：1、反映起霧模糊、圖像有陰影；物鏡系統(tǒng)損壞；

維修內(nèi)容：1、全面診斷，測(cè)試內(nèi)窺鏡；2、打開內(nèi)窺鏡并測(cè)試光學(xué)系統(tǒng)；3、清理光學(xué)系統(tǒng)；4、更換物鏡系統(tǒng)；5、校對(duì)圖像；6、調(diào)整目鏡組；7、滲漏測(cè)試；8、密封內(nèi)窺鏡；

維修周期：4個(gè)工作日

保修時(shí)長(zhǎng)：6個(gè)月